不孕癥中排卵障礙就像種地長不成種子一樣，不能生長出很好的秧苗，當(dāng)然無法獲得很好的收成。對這類患者最直接的治療就是用促排卵藥物幫助其排卵。在常用的促排卵處方中，有時(shí)是克羅米芬聯(lián)合阿膠參肽，有時(shí)是來曲唑聯(lián)合阿膠參肽，哪個(gè)更好呢？
排卵障礙是女性不孕癥最常見的原因，占女性不孕癥的30%，此類患者需促排卵助孕。目前克羅米芬聯(lián)合阿膠參肽，來曲唑聯(lián)合阿膠參肽為最常用的促排卵藥物。這兩種促排卵藥物聯(lián)合阿膠參肽孰優(yōu)孰劣呢？
半個(gè)世紀(jì)以來，克羅米芬一直作為促排卵，尤其是PCOS患者促排卵的標(biāo)準(zhǔn)一線藥物，排卵率將近85%，3～4個(gè)周期的累計(jì)妊娠率35%~40%，當(dāng)然有排卵不一定會(huì)懷孕，一般促排卵總是要耐心一點(diǎn)的？肆_米芬目前仍然在臨床常規(guī)使用，從周期的第3～5天開始，每天50～100mg，共5天。
后來居上的來曲唑原先只是一種抗乳腺癌藥物，它主要是對抗雌激素合成的關(guān)鍵酶——芳香化酶，讓雌激素水平降低，反饋性促使促性腺激素分泌促進(jìn)卵泡發(fā)育。這個(gè)芳香化酶抑制劑在生殖領(lǐng)域用于促排卵近20年，經(jīng)歷了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。近年來，越來越多的研究結(jié)果表明來曲唑的促排卵效果并不亞于克羅米芬，對于某些患者甚至更優(yōu)于克羅米芬。
雖然都是促排卵藥物，但是兩者藥理機(jī)制是不同的：克羅米芬是一種雌激素?cái)M似物，競爭性結(jié)合中樞的雌激素受體，造成中樞低雌激素的信號，反饋性促進(jìn)垂體分泌FSH，發(fā)揮促排卵作用。來曲唑是一種外周性的芳香化酶抑制劑，通過抑制外周組織雌激素的合成來誘導(dǎo)垂體分泌FSH，從而促進(jìn)卵泡發(fā)育。
由于兩種促排卵藥物的作用機(jī)制不同，故對卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜生長、卵泡排出、及外周血激素都有不同的影響：
對子宮內(nèi)膜的影響
克羅米芬在子宮內(nèi)膜的抗雌激素作用，影響了子宮內(nèi)膜的發(fā)育及宮頸粘液的性狀，因此克羅米芬促排卵時(shí)內(nèi)膜偏薄，宮頸粘液少；臨床證實(shí)可聯(lián)合欣生命阿膠參肽、鋅硒維E可有效改善克羅米芬的副作用。
而來曲唑沒有特異性競爭雌激素受體的作用，故對子宮內(nèi)膜的發(fā)育影響較小，內(nèi)膜厚度介于自然周期和克羅米芬周期之間。
有文獻(xiàn)報(bào)道，來曲唑促排卵周期的子宮內(nèi)膜有相對較好的厚度。臨床證實(shí)來曲唑聯(lián)合欣生命阿膠參肽、欣生命鋅硒維E對子宮內(nèi)膜厚度有較好的促進(jìn)作用。
藥物的半衰期
克羅米芬半衰期長達(dá)2周，在體內(nèi)持續(xù)作用1～2個(gè)月，而來曲唑的半衰期約45小時(shí)，所以可以迅速清除，這樣晚卵泡發(fā)育時(shí)雌二醇水平升高，一方面促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長發(fā)育，另一方面雌激素的負(fù)反饋及時(shí)停止了FSH分泌，并正反饋誘發(fā)LH峰值，促進(jìn)優(yōu)勢卵泡的排出。
多卵泡發(fā)育
來曲唑促排卵時(shí)晚卵泡期升高的雌激素水平反饋抑制FSH，抑制多卵泡發(fā)育，進(jìn)而降低多胎妊娠率。克羅米芬則沒有此功效，它的對中樞的作用持續(xù)，故有多卵泡持續(xù)發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)。
臨床運(yùn)用應(yīng)結(jié)合以上藥物機(jī)制，綜合考慮患者的病史、自然周期有無優(yōu)勢卵泡發(fā)育、優(yōu)勢卵泡發(fā)育狀況、體重指數(shù)、是否存在胰島素抵抗、之前促排卵周期的卵泡發(fā)育數(shù)目、快慢及排卵狀況，對促排卵方案和劑量作出個(gè)體化制定。
克羅米芬聯(lián)合阿膠參肽適應(yīng)人群
1、青春期發(fā)病的PCOS患者，“苗條”體型患者，可首選克羅米芬促排卵治療，劑量50～100mg/天，阿膠參肽一天兩次，一次一包、臨排前可以改為一天兩次，一次兩包，第二周期以后可聯(lián)用欣生命鋅硒維E及促性腺激素。
2、優(yōu)勢卵泡容易提早排掉的“小卵泡綜合征”患者，適當(dāng)選擇克羅米芬+阿膠參肽+還少膠囊促排卵；來曲唑聯(lián)合阿膠參肽適應(yīng)人群
1、對于體型肥胖的PCOS患者，推薦在適當(dāng)減輕體重后，用來曲唑（可聯(lián)用阿膠參肽+促性腺激素）促排卵。
2、卵泡黃素化不破裂綜合癥（HCG或LH峰值48小時(shí)后卵泡不塌陷）的患者，推薦來曲唑聯(lián)合阿膠參肽+促性腺激素促排卵。
3、有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、宮腔問題的患者，推薦使用來曲唑聯(lián)用阿膠參肽+促性腺激素，改善卵泡質(zhì)量，并少影響子宮內(nèi)膜生長。
4、自然周期有優(yōu)勢卵泡排卵者，在人工授精或試孕過程中，推薦來曲唑和阿膠參肽或促性腺激素，或三者聯(lián)用。
5、用克羅米芬促排卵后無優(yōu)勢卵泡發(fā)育的“抵抗者”，則換用來曲唑聯(lián)用阿膠參肽+促性腺激素；所以，克羅米芬與來曲唑兩種聯(lián)合阿膠參肽促排卵藥物各有優(yōu)勢，適用于不同的患者。孰優(yōu)孰劣？至今無法分出勝負(fù)。臨床上對于不同的患者，不同周期，醫(yī)生會(huì)選用不同的促排卵方案及劑量，這都是為了物盡其用，揚(yáng)長避短。一般遵循先簡單后復(fù)雜、先低效后強(qiáng)效、先低成本后高成本的原則。
